산재보험 지정의료기관 외 요양 시 요양급여 인정 사례 분석
산재보험은 업무상 발생한 질병이나 부상에 대해 요양급여를 지급하는 제도입니다. 그러나 실무에서는 산재보험 지정의료기관이 아닌 곳에서 치료를 받는 경우가 발생하며, 이때 요양급여 지급 여부가 쟁점이 될 수 있습니다.
이번 사례에서는 고인의 중증 상태로 인해 긴급하게 지정 외 의료기관에서 입원치료를 받게 되었고, 이에 따른 요양비 지급 요청이 발생한 상황을 다룹니다. 이 글에서는 사건의 개요부터 관련 법령 해석, 심사 결과까지 종합적으로 분석하며, 유사 사례에 대한 인사이트를 제공합니다.
1. 사건 개요
고인은 과거 폐암 진단을 받고 업무상 질병으로 승인된 이후 지정된 두 병원에서 통원치료를 받아왔습니다. 그러나 2017년 말, 상태가 급격히 악화되었고 지정병원에서는 입원치료가 어렵다는 사정으로 인해 요양병원으로 긴급 전원되었습니다. 이때의 입원비용에 대한 산재보험 요양급여 인정 여부가 쟁점이 되었습니다.
2. 처분 내용
- 고인은 폐암으로 2018년 1월 24일 사망하였습니다.
- 사망 직전인 2017년 12월 22일부터 2018년 1월 21일까지 지정의료기관이 아닌 요양병원에서 입원치료를 받았습니다.
- 이에 대해 청구인은 해당 기간의 요양비를 요양급여로 신청하였으나, 원처분기관은 이를 부지급 처리했습니다.
- 부지급 사유는 해당 의료기관이 산재보험 지정의료기관이 아니라는 점이었습니다.
3. 청구인의 주장
청구인은 고인의 상태가 위중하여 지정병원에서조차 입원을 거부당하고 응급실에 방치되는 상황이었으며, 결국 유일하게 수용이 가능했던 요양병원으로 전원 되었다고 주장합니다. 지정의료기관 외 요양이 불가피했던 상황이므로 해당 요양비는 급여로 인정되어야 한다는 입장입니다.
4. 쟁점 및 사실관계
4-1. 주요 쟁점
- 지정의료기관 외 요양이 부득이했는가?
- 고인의 상태가 긴급진료를 요하는 수준이었는가?
4-2. 사실관계 요약
- 고인은 폐암 진단 이후 △△병원과 ○○대학교병원에서 병행 진료 승인 후 요양 중이었습니다.
- 2017년 12월 21일, 고인은 의식 저하와 심한 통증으로 응급실에 내원하였고, 대화 불가능 및 괴성 등 정신적 변화가 동반되었습니다.
- △△병원으로 이송되었으나 병실 부족 등으로 입원이 불가하여, 최종적으로 ○○요양병원으로 전원되었습니다.
- 요양병원에서는 고인의 상태를 'supportive care'가 필요한 말기 암 환자로 판단하였습니다.
4-3. 진료계획 승인 내역
| 승인 기간 | 의료기관 | 비고 |
|---|---|---|
| 2017.06.09 ~ 2017.12.31 | △△병원 | 통원 |
| 2017.06.09 ~ 2017.12.31 | ○○대학교병원 | 병행진료 |
| 2018.01.01 ~ 2018.03.31 | △△병원 | 통원 |
| 2018.01.01 ~ 2018.03.31 | ○○대학교병원 | 병행진료 |
5. 판단 및 결론
산재보험법 제40조 및 시행령 제38조는 긴급하거나 공단이 정당한 사유로 인정하는 경우, 지정의료기관 외의 치료도 요양급여로 인정할 수 있도록 규정하고 있습니다. 고인의 상태는 극심한 통증과 의식저하로 입원이 반드시 필요했고, 지정병원에서는 입원이 불가한 사정이 있었습니다.
따라서 산업재해보상보험심사위원회는 해당 입원치료를 '부득이한 긴급 요양'으로 판단하였고, 요양비 지급을 인정하였습니다.
결론적으로, 청구인의 요청은 정당하며, 원처분을 취소하고 요양비를 지급함이 타당하다는 결론에 도달했습니다.
요약정리
- 과거 폐암 진단을 받아 업무상 질병으로 산재승인된 후 지정된 2개의 병원에서 통원치료를 받아왔습니다.
- 2017년 말, 청구인의 상태가 급격히 악화되었는데도 지정병원에서는 입원치료가 불가하다는 이유로 요양병원으로 긴급 전원되었는데 이때의 요양비용에 대하여 산재보험 요양급여 인정 여부가 쟁점이 되었습니다.
- 지정병원에서의 치료 불가 사정은 분명히 존재했습니다.
- 환자의 상태는 응급성이 매우 높은 상태였습니다.
- 요양병원 치료는 응급 대체 요양으로 산재보험법상 인정될 수 있는 범위입니다.
- 이 사건은 요양기관의 형식보다 환자의 실제 긴급성과 치료 불가 사정이 더 중요함을 보여줍니다.