외상 후 스트레스 장애 요양비 인정 사례 : 사고 목격 후 정신적 외상과 산재 인정 기준
최근 산업재해보험제도에서는 신체적 부상뿐만 아니라 정신적 외상 역시 업무상 재해로 인정하는 사례가 증가하고 있습니다. 특히 외상 후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)처럼 외부에서 관찰하기 어려운 질병에 대해 근로자가 입증을 거쳐 요양급여를 받는 과정은 제도적으로도 민감한 사안입니다.
본 글에서는 근로자가 동료의 사망 사고를 현장에서 직접 목격하고, 이후 외상 후 스트레스 장애로 진단을 받은 사건을 중심으로 산재 인정 기준, 요양비 지급 범위, 그리고 제도적 시사점을 다각도로 분석합니다. 이는 유사한 상황에서 정신적 피해를 입은 근로자들에게 중요한 선례로 작용할 수 있는 사례입니다.
1. 사건 개요
청구인은 2018년 3월 28일, (주)○○ 현장에서 동료가 무빙워크 기계에 끼여 사망하는 사고를 바로 옆에서 목격했습니다. 사고 당시 청구인은 구조활동에도 참여했고, 이후 극심한 불안과 불면에 시달렸습니다. 이후 정신과를 방문하여 외상 후 스트레스 장애 진단을 받고 해당 진료비에 대한 요양급여를 청구하였습니다.
2. 처분 내용
- 청구인은 사고 직후부터 2019년 2월까지 발생한 정신과 및 기타 진료 비용을 요양비로 청구했습니다.
- 원처분기관은 최초 진단일인 2018년 6월 7일을 재해 발생일로 간주하였고, 그 이전 진료는 지급 대상이 아니라고 판단하였습니다.
- 또한 외상 후 스트레스 장애 외 다른 상병에 대한 진료는 승인 상병과 무관하므로 부지급 처분을 내렸습니다.
3. 청구인 주장
청구인은 사고 당시의 충격이 매우 컸고, 바로 그날 저녁 병원 응급실에서 안정제를 처방받았으며, 이후에도 지속적으로 불안, 공황 증세, 불면, 환각 등에 시달렸다고 주장했습니다.
정신과 치료는 이미 5월부터 시작됐고, 대학병원에서는 입원이 필요하다는 의뢰서도 발급되었습니다. 이러한 경과를 근거로 재해 발생일은 실제 사고일인 3월 28일이며, 그 이후 치료비 전액이 요양급여로 지급되어야 한다는 입장이었습니다.
4. 쟁점 및 사실관계
4-1. 주요 쟁점
- 재해 발생일을 진단일 기준이 아닌 사고일 기준으로 삼는 것이 타당한가?
- 정신적 외상으로 인한 상병과 직접적인 연관이 없는 진료비까지 요양급여로 인정할 수 있는가?
4-2. 사실관계 요약
- 응급실 기록(2018. 3. 28): 사고 후 급성 스트레스 반응 진단
- 정신과 치료 시작(2018. 5. 9), 외상 후 스트레스 장애 진단(2018. 6. 7)
- 정형외과 및 심장내과 진료는 다른 신체적 질병에 대한 치료로 확인
- 입원 소견서: 지속적인 불안과 공포감으로 인한 입원 치료 필요 판단
5. 전문가 의견
- 주치의: 외상 후 스트레스 장애의 최초 증상은 3월 28일부터 시작되었으며, 증상은 사고 당시의 외상과 직접적 인과 관계가 있음
- 근로복지공단 자문의: 사고 발생일이 곧 재해 발생일이며, 진단일과 무관하게 치료 경과를 고려해 판단해야 함
- 원처분기관 자문의: 승인된 상병과 무관한 진료는 요양급여로 볼 수 없으며, 진단일 이전 진료는 제외함이 타당
6. 관계 법령
- 산재보험법 제40조: 산재 근로자는 공단 지정의료기관에서 요양할 수 있으며, 불가피한 경우 요양비 청구 가능
- 시행령 제38조: 요양비는 응급, 정당한 사유가 있을 경우 인정 가능
- 시행규칙 제10조: 요양급여의 범위는 상병과 직접적 연관이 있는 진료로 한정
7. 판단 및 결론
심사위원회는 청구인의 응급실 내원 기록, 정신과 치료 이력, 주치의 및 자문의 소견 등을 종합적으로 고려한 결과, 사고로 인한 정신적 외상이 명백하게 인정된다고 판단하였습니다. 특히 외상 후 스트레스 장애의 특성상 진단일과 실제 증상 발생일이 다를 수 있으므로, 사고 당일인 3월 28일을 재해 발생일로 인정하는 것이 타당하다고 보았습니다.
따라서 2018년 3월 28일부터 발생한 외상 후 스트레스 장애와 관련된 진료 비용에 한하여 요양급여를 지급하는 것이 옳다는 결론을 내렸으며, 이에 따라 원처분의 일부를 취소하고 나머지 청구는 기각하는 것으로 판정하였습니다.
💡 제도적 시사점
이 사건은 정신적 외상이 업무상 재해로 인정되는 중요한 선례로 기능합니다. PTSD와 같은 정신질환은 진단시점이 늦어질 수 있지만, 실제로는 사고 직후부터 증상이 시작될 수 있으므로, 피해자의 증상 발현 시점과 그 경과에 대한 정확한 확인이 중요합니다. 이는 향후 정신적 외상 관련 산재 요양급여 판정에서 중요한 참고 기준이 될 것입니다.
핵심 요약
- 정신적 외상도 산재보험 대상이 될 수 있다.
- 진단일보다 실제 증상이 발생한 사고일을 재해일로 보는 것이 타당할 수 있다.
- 요양급여는 승인 상병과 직접 관련된 진료비에 한하여 인정된다.
- 제도는 근로자의 심리적 고통을 정당하게 인정하고 보호하는 방향으로 변화 중이다.